文/汪晓青 （旅美生物学者）
1300 万人感染流感，12 万人住院，6600 人死亡,为何没有成为公共事件?
源于中国武汉的新型冠状病毒已经成为全球性公共卫生事件，甚至可以说是一场危机。虽然远隔太平洋，美国1月17日便已采取措施，在洛杉矶、纽约、亚特兰大等有中国航班直飞的五个机场实施检测和强制隔离，尽管如此，还是于1月21日在西雅图发现了首个确诊疫病例，此后，来自中国的航班开始享受安全人员登机检查的待遇，FBI都出动了。
与此同时，美国正出现严重的流感疫情，据美国疾病控制和预防中心1月12日发布的周报，从2019 年9 月29 日至2020年1月12日，美国至少有1300 万人感染流感，其中12 万人住院接受治疗，死亡人数达到6600 人。可是，在美国，并没有看到大街上人人戴口罩的景象，更没有听说执法人员出动强制隔离传染源的消息，那么这是什么原因呢？为什么美国流感的死亡数字如此吓人？为什么美国对其处理方式却与武汉肺炎不同呢？这是医学问题，也是统计学和社会学问题，更是一个常识问题：传染病都是可怕的，更可怕的是忽视危险。流感多发于秋冬季节，美国流感疫情一般在每年12月至次年2月间达到高峰，称为流感季。自2010年以来，美疾控中心每个流感季都发布流感通报，根据收集到的流感病毒实验室数据及部分医院上报的流感数据，再利用数学模型估算出全美的流感患者数据。去年流感季，根据美疾控中心数据，高峰时段，2018年10月1日至2019年1月5日间，美国有620万至730万人感染流感，其中大约有半数患者因流感就医，6.9万至8.4万人住院治疗。再往上的2018年流感季，是美国史上最为严重的流感季之一，90多万人感染住院，约8万人因此死亡。对比上述数字，今年美国流感疫情死亡数字还不算最高，但就诊病人数量和儿童死亡数字特别高。2018年那个流感季，儿童感染死亡数字为20人，而今年美疾控中心已经接获至少39 起与流感有关的儿童死亡报告。可是，对比中国的流感疫情死亡数字，就会发现，二者根本不在一个数量级，中国每年死于流感的人数一般只有两位数。那么，真的是因为东方人与西方人体质不同，后者更容易应流感死亡吗？目前，医学界绝无能够证实上述传言的研究结果。但中美流感死亡数字之差，主要是个统计学问题。“甲型流感”，一种死法，两种标准：美国死因是流感，中国是心脏病致死？在流感死因统计里，世界卫生组织和美国疾控中心将其分为直接死亡原因、间接死亡原因和根本死亡原因。世卫组织一般统计的是根本死亡原因。如2009年，新加坡第一例报告的“甲型流感”H1N1死亡病例就是因流感造成严重肺炎，最后导致心脏病突发，死于心脏病，这名患者如被美国登记，根本死亡原因就是“甲流”，但是按中国统计，这类病例死因一般是心脏病。为此2009年时，中国卫生部曾经就“甲流”死亡数字统计口径专门下过文件，要求与国际方式保持一致。当时的通知要求，凡“甲流”病毒实验室检测为阳性者，“甲流”临床诊断病例、确诊病例，在一个连续的治疗过程（包括转院、转科，都视为一个连续的治疗过程）中死亡的，无论有无基础性疾病，是否混合其他细菌、病毒等病原微生物感染，均纳入“甲流”死亡病例报告的范围。那一年，起源于北美洲、病原为猪流感病毒和人流感病毒基因重组的H1N1流感病毒波及全球214个国家和地区，导致1.8万人死亡。不过，此后中国对其它流感的统计似乎并没有因此发生变化，2019年8月的会议上，中国疾病预防控制中心传染病处呼吸道传染病室主任冯录召说，目前统计的流感发病和死亡人数不能完全反映中国流感疫情和死亡率的真实水平，获得诊断的流感患者要少于实际发病人数。同时，还涉及到流感致亡的死因归因问题。他说：“流感会引起肺炎等严重并发症，也会加重患者本身的其它慢性疾病，这部分死亡的患者不会将其归为流感致死，而是以其并发症为死因，例如会归咎于肺炎、慢阻肺、糖尿病并发症等。”国际之所以这样规定是有道理的，主要是体现出一种原则，即如果有一种传染病，又有其他的疾病，要将传染病作为根本死因，这样的死因分类有利于凸显传染病的公共卫生意义。冯录召确认，以国际通行标准统计，每年全人群的流感患病率为5%到10%，儿童更达20%左右。美国标准统计中国流感致死人数：年均死亡88100人？那么，如以美国标准计算，中国每年会有多少人死于流感呢？复旦大学公共卫生学院余宏杰课题组2019年9月在《柳叶刀·公共卫生》在线杂志发表了一篇论文（Influenza-associated excess respiratory mortality in China, 2010-15:a population-based study），研究了2010年至2015年中国与流感相关的超额呼吸死亡数字，实际上就是流感引发的呼吸系统衰竭死亡病例数字，结果显示，2010-2015年的5个统计年度总计，全国平均每年有88100例流感相关的超额呼吸死亡，占所有呼吸死亡的8.2%。而且，别忘了，流感引发死亡的另一个主因：心脏病，还没有被研究统计在内。另一个方面，近年来由于研究的进步，在美国，发现了越来越多的与流感相关的死亡原因，这也就意味着越来越多人的死因被归类于流感。这又涉及到流感致死的机理，与想象不同，流感不是武侠小说中的暗器，中了就会直接死亡，在大多数病例中，人体感染流感病毒后，由于试图恢复自身健康，而最终杀死了自己。美国约翰·霍普金斯大学健康安全中心的传染病医师阿梅什·阿达尔贾说：“流感病毒的存在本身并不是致人死亡的原因。传染病总是与其宿主有复杂的互相作用。”在进入某人的身体(通常是通过眼睛、鼻腔或口腔)之后，流感病毒开始劫持鼻腔和口腔内的人类细胞以复制增殖。这种压倒性的病毒积聚引发免疫系统的强烈反应，免疫系统派出大量白细胞、抗体等去消除威胁。T细胞攻击和摧毁“窝藏”流感病毒的组织，尤其是在病毒倾向于盘踞的呼吸道和肺部。在大多数健康的成人体内，这种过程将奏效，患者将在数天或数周内康复。但有时候免疫系统的反应过于强烈，从而摧毁过多的肺部组织，致使它们不再能够向血液输送足够多的氧，进而导致组织缺氧和死亡。还有一种情况是，导致患者死亡的原因并不是流感病毒引发压倒性和潜在致命性的免疫反应，而是免疫系统的疲惫让继发性感染乘虚而入。一般来说，细菌，通常是某种链球菌或葡萄球菌，会感染肺部。呼吸道的细菌感染可能会扩散至身体其他部分和血液中，甚至导致感染性休克，这是一种会损害多种器官的具有生命危险的全身性强烈炎症反应。费城儿童医院过敏症和免疫学部主任凯瑟琳·沙利雯估计，在死于与流感相关原因的患者中，大约有1/3的人的死因是病毒压垮了免疫系统；另有1/3的患者死于继发性细菌感染的免疫反应，通常是发生在肺部；剩下1/3的死者则由于另外一种或多种器官衰竭而死去。除了细菌性肺炎，流感的并发症还有很多，其中既有相对温和的并发症如耳部感染，也有严重得多的并发症如心脏、大脑和肌肉的炎症，包括心肌炎、脑炎、肌炎或横纹肌溶解症等。它们也可能包括瑞氏综合征和格林-巴利综合征，前者是一种通常开始于病毒感染之后的神秘大脑疾病，后者则是另一种由病毒引发的免疫系统对周围神经系统发起攻击的疾病。总之，随着研究深入，统计报表上的流感死亡数字恐怕会越来越恐怖。《柳叶刀》2017年中的一篇报道援引了美疾控中心的估算数字，以前全球因为季节性流感死亡的人数估算在25万到50万人之间，这可能少了，他们那时的估算数字是29.1万刀64.6万人，后来，世卫组织对外发布消息时基本引用了新估算的数据。那么，是不是流感死亡数字会单边上升呢？这也未必，它又不单是个统计学问题了。联合国报告称：可能导致多达数百万人丧生流行病疫威胁？每年流感疫情不同，死亡数字也会变化，这主要取决于当年流行那一类型的流感，以及对付这类流感的疫苗有效性有多强。流感病毒是一种具有高度变异性的病毒，当新的突变流感病毒株出现后，原有的流感疫苗就会失去保护力，这一特点就迫使流感疫苗每年更新。通常情况下，世卫组织根据对下一个季节流感病毒流行株的预测结果，提出全球流感疫苗株的推荐意见，全球疫苗生产企业根据上述预测结果，重新生产当年的流感疫苗。如果疫苗总那么有效，疫情和死亡就会相对严重。以今年美国流感疫情为例，有一个突出特点就是乙型维多利亚系占据主要病毒类型，这种情况已经20多年未见，特别近年，一直是甲流H1N1为主的。在目前美国主要流行的流感病毒株中，乙型占49.6%，其中以维多利亚系为主，占98.8%；甲型占50.4%，以H1N1 为主，占93.3%，同时，H3N2 在甲型流感中占6.7%。实验室检测显示，美国当季接种的流感疫苗株与乙型维多利工系的匹配率为58%，这就意味着疫苗防治效果有限。所以，美国会出现今年疫情来得早、爆发快的现象，它在东南部数州出现后迅速扩散，迄今没有减缓迹象，其中最严重的是南方地区、西部部分地区、纽约市和华盛顿，现已扩散至46 个州。同时，由于数十年来乙型流感病毒并非美国的主要流感类型，而儿童更易感染且可引起严重并发症，儿童死亡数字因而会比2018年那么严重的流感季更高。而2018年之所以死亡人数那么多，主要原因也是，当年传播的流感病毒以甲型H3N2为主，这种流感病毒往往比其他流感病毒更危险，引发的症状也更严重。此前，在H3N2占支配地位的流感季，总体流感住院率和死亡率往往会更高。而那年测试的疫苗有效性大约为30%，非常低。研究人员因此怀疑，当年制造商使用鸡蛋来“培养”流感病毒毒株过程中，流感病毒毒株可能发生了基因改变，使其变得与正在传播的病毒毒株略有不同，进而严重影响疫苗效果。研究人员还发现，与其他类型的流感病毒相比，流感疫苗抵御H3N2的效果通常更差。这可能是因为，与其他流感病毒相比，H3N2更有可能发生影响疫苗效果的基因改变。在疫苗有效性之外，接种疫苗的另一个问题是接种率，这就是个社会学问题，道理很简单，哪怕一种疫苗再有效，如果没有足够比例的人口接种，那么还是会导致流行病疫情。美国这些年流感疫情严重，很重要的原因之一其实也在与某些数量庞大的社群抵制接种疫苗，认为这么做有违基督教义或对人体不利，从而形成了社会防疫漏洞。从公共卫生角度看，感冒患者自觉戴口罩，就是一种增加社会防疫能力的举措，美国现在对来自中国的旅行者实施严格筛查和强制隔离是合情合理的，特别是考虑到武汉肺炎比美国流感的死亡率高近千倍。另一方面，中国也不能对美国的流感疫情掉以轻心，公共卫生涉及公共安全，绝非小事。去年9月，一个名为全球预防监控委员会(GPMB)的独立研究小组根据联合国秘书长要求，编制了一份新的报告警告称，目前存在着暴发一场席卷全球、导致多达8000万人丧生的大规模流行病疫情的“现实威胁”。报告称，一种致命的病原体可能通过空气传播到全世界，能够摧毁全球经济的近5%，而世界各国并没有为此做好准备。这是因为，一方面人类破坏全球环境，导致现代医学远未消灭的病毒实际上正以前所未见的形式在全世界的动物和人类中激增，大量以前未知的病毒在全世界夺走了大量人和动物的生命；另一方面航空旅行日益增多，这使得在一个不起眼的地方暴发的疫情可能会蔓延到大城市，甚至蔓延到世界各地，从2011年到2018年，世卫组织就与1483种流行病展开了斗争。世界银行委托GPMB开展的一项研究显示，控制费用以及破坏造成的整体经济影响日益增加。2003年SARS疫情给全球经济造成约400亿美元的损失，2009年猪流感疫情达到约500亿美元，2014年至2016年西非埃博拉疫情造成近530亿美元的损失。GPMB预测，一场类似于1918年的流感大暴发将令世界经济损失3万亿美元，或者说高达全球国内生产总值的4.8%。